出投笔记 -
甲状腺生成的T3 、T4运送到血液循环中后，与蛋白质结合， FT3、FT4是循环血中甲状腺激素的活性部分，具有生物活性，与T3、T4在血液中保持相对恒定，维持其正常的生理功能，因此其高低能较准确地反应甲状腺功能状态，它不受血中TBG和含碘杂质的影响，近年来已广泛应用于临床，其敏感性和特异性均明显超过总T3(TT3)和总T4 (TT4)。正常值FT49～25 pmol/L；FT33～9pmol/L(RIA)。
甲状腺受到TSH的作用，释放甲状腺激素时，腺上皮细胞先通过吞饮作用把滤泡腔内的甲状球蛋白吞入腺细胞，在溶酶体蛋白水解酶的作用下，使甲状球蛋白分解，解脱下来的T4和T3因能抗拒脱碘酶的作用，分子又小，可以透过毛细血管进入血液循环。甲状球蛋白分子上的T4数量远远超过T3，所以分泌的激素中T4约占总量的90%，T3分泌量较少，但其活性大，是T4的5倍。T4每日分泌总量约96μg，T3约30μg。T4释放入血后，一部分与血浆蛋白结合，另一部分则呈游离状态在血中运输，两者之间可以互相转变，维持T4、T3在血液中的动态平衡，因为只有游离型，才能进入细胞发挥作用。T3释放入血后，因为与血浆蛋白的亲和力小，主要以游离型存在。每天约有50%的T4脱碘转变为T3，故T3的作用不容忽视。
甲状腺腺细胞有很强的摄取碘的能力。人体每天从饮食摄取100～200μg碘，其中约有1/3碘进入甲状腺。甲状腺含碘总量约8000μg，占全身含碘量的90%，说明甲状腺具有很强的泵碘能力。甲状腺功能亢进，泵碘能力超过正常，摄入碘量增加；低下时则低于正常，摄入碘量减少。故临床把甲状腺摄取放射性碘（131I）的能力作为常规检查甲状腺功能的方法之一。
测定FT4浓度的方法：
放免分析法、酶免分析法、化学发光免疫分析法、时间分辨荧光免疫分析法和电化学发光免疫分析法等。
临床意义:
血清游离甲状腺素（FT4）是甲状腺功能体外试验的灵敏指标 即使在生理及病理情况下引起血浆甲状腺结合蛋白结合力和浓度改变时 也能较准备反映甲状腺的功能 游离甲状腺素（FT4）正常值：10～31pmol/L
游离甲状腺素（FT4）临床意义：
(1)升高：甲状腺中毒症 突眼性甲状腺功能亢进症 无痛性甲状腺炎伴甲亢 亚急性甲状腺炎伴甲亢 甲状腺制剂服用过量 甲状腺受体不应症 慢性甲状腺炎伴甲亢
(2)降低：甲状腺功能减退(原发性) 垂体性或者无痛性亚急性甲状腺炎的一过性功能减退期 低白蛋白血症
因为患者血清的TBG浓度在不正常时所测得的总T4值不能正确反映患者的甲状腺功能状态，而测定血清中FT4含量的方法又过于繁杂费时，目前尚不能作为临床常规应用，所以应用游离甲状腺素指数(FT4I)来“校正”总T4的测定结果。由于T3吸收试验(T3u)是测定未结合的TBG的结合位置的，它代表血清T4浓度及TBG浓度这两个可变量之间的净平衡，因而用T3u乘以总T4所得到的游离T4指数(FT4I)可以“校正”总T4的测定结果。从而清除了TBG不正常的影响，此指数与血清FT4水平成正比，与实际测得的FT4基本相符，能鉴别由于结合蛋白增加与甲亢引起的T4增高。因而在患者TBG水平不正常时，可通过这种调整来解释TT4及T3u的测定结果。所以在做TT4测定时，应同时测定T3u，并计算FT4I，FT4I不受血清TBG的影响，能更好地反映血清游离甲状腺素的水平。
计算方法：FT4I=TT4×((患者T3u)/正常甲状腺平均T3u)
正常参考值：2.4～15.4。甲亢时高于正常，甲低时低于正常。
FT3和FT4基本不受TBG浓度影响，一些急慢性疾病所伴随；T4外环脱碘导致的总T4减少也不影响FT4的水平，故FT3和FT4能更准确地反映甲状腺功能状态。甲亢时这两项测定数值显著高于正常范围；甲低时显著低于正常范围。若对多项指标进行全面评价，则对甲亢的诊断价值依次为FT3>FT4>T3>T4；对甲低的诊断价值依次为FT4=TSH>T4>FT3>T3，对孕妇等常合并TBC变化的甲亢病人，FT3和FT4测定尤为重要。临床上甲亢时FT4、FT3均升高比TT4、TT3灵敏。甲亢早期和复发前兆的甲亢，血清FT4正常，而FT3可明显升高。
具体意义如下：
1、诊断T3型甲亢症
T3型甲亢患者血清FT4浓度正常， TT4浓度也正常，而FT3浓度却增高。
2、判断甲亢与亚临床甲亢症
测定血清FT4、FT3浓度对甲亢的诊断价值优于TT4和TT3，一般甲亢患者常伴有TBG浓度减少， 而FT4和FT3浓度的测定不受血清中TBG浓度高低的影响，无论是典型的或轻型的或不典型的甲亢患者， 血清FT4和FT3浓度与临床疾病的符合率相当高。亚临床甲亢患者血清FT4、TT4浓度正常， 血清FT3浓度增高。
3、鉴别诊断原发性甲减症、亚临床甲减症和低T4综合征
原发性甲减症、亚临床甲减症患者，血清FT4浓度降低，FT3浓度也降低； 对于低T4综合征患者血清FT4浓度可以正常。FT4诊断甲减症比FT3更灵敏、更准确。 对于甲减症的诊断只沿用TT4减低， 已经不够了。因为有部分甲状腺功正常者， TT4也可低于正常。 只有当FT4、TT4浓度都降低，灵敏的促甲状腺激素(sTSH)浓度增高时， 才能确诊为甲减症。目前认为诊断甲减症的灵敏指标的顺序为： sTSH>FT4>TT4>FT3>TT3。
4、鉴别T4型甲亢症和高T4综合征
T4型甲亢症(又称甲状腺素型甲亢)患者血清FT4浓度明显增高，
而FT3浓度正常。 经抗甲状腺药物治疗后， 患者血清FT4、FT3正常，临床症状也消失。 其原因认为可能是甲状腺外T4转化为T3浓度减少，或者转化受到抑制。 对于高T4综合征(又称高T4血症)患者血清FT4正常，TT4增高， TT3正常， 但临床甲亢症状并不典型。
5 观察甲亢患者治疗疗效
应用抗甲亢药物治疗甲亢患者， 可见血清FT4、TT4浓度相对偏低，而FT3浓度的下降较TT4先出现； 同时血清FT3和TT3浓度相对偏高。
5、指导甲减症治疗用药
应用甲状腺素治疗甲减患者期间， FT4和TT4浓度相对偏低，而FT3和TT3浓度相对偏高。治疗后， 一般FT3升高先于TT3。
6、 诊断非甲状腺疾病
非甲状腺疾病患者所表现的甲状腺功能改变， 通常为T3和T4水平降低；rT3(反三碘甲状腺原氨酸)水平升高； sTSH水平正常，但是在临床上无甲状腺功能减低的表现，又被称为正常甲状腺疾态综合征。肝脏疾病 肝脏是甲状腺激素代谢的重要场所，肝脏有疾患者， 常有明显的甲状腺激素代谢紊乱。肝硬化患者肝细胞代谢障碍， 可引起T4向T3转化障碍，故血清T3浓度降低，而血清FT4浓度可以是正常的。 观察血清FT4和FT3浓度，对了解肝硬化患者的病情发展和变化，以及对治疗都有一定指导意义。 血清FT4和FT3浓度改变可作为重症肝炎临床评估的指标之一。
严重肝病患者， 不仅FT4降低， 而且TSH也降低， 此外，老年患者同时伴有血清白蛋白浓度低下。
糖尿病 糖尿病(DM)是一种全身代谢性疾病，它可以影响机体的多种甲状腺激素改变，但临床上无甲状腺功能异常。 对于伴有并发症的DM患者， 血清中FT3、TT3和TT4浓度降低；
而血清中FT4和TSH浓度正常， 基本上符合低T3综合征。造成FT3和TT3浓度减低的原因，主要是DM患者自身体内有多种因子使5"-脱碘酶活性被抑制， T4脱碘代谢成T3减少，导致DM患者血清FT3和TT3减低， 而rT3反而升高。
尹石华等认为有急性并发症的DM患者病情控制后， 血清FT3、TT3和TT4浓度有所恢复，这表明血清FT3和TT3可以作为DM患者病情和急性并发症的判断和治疗观察指标之一。
DM患者血清中FT3、TT3和TT4下降顺序与病情的严重程度有关，只有DM病情严重或伴有并发症时， 血清TT4才会出现降低。
有作者认为DM患者血清FT3和TT3的降低，并非全是机体的保护性机制， 而是病情严重损害的后果。
颅脑损伤 急性颅脑损伤患者， 脑损伤严重，病情发展骤急， 机体应激反应强， 尤其急性颅脑外伤患者，可发生多器官功能衰竭。
在围手术期动态测定甲状腺轴激素浓度的变化，对评价病情的进展、预后判断和抢救措施的配合治疗，有着重要的临床价值。尤其是这些激素含量恒定，对维持机体正常生理有重要作用。
颅脑损伤患者血清FT3和FT4浓度均低于正常值(P<0.05)，孙丽荣等人认为其原因可能是颅脑损伤患者常伴有低氧血症，
食欲差。由于5"-脱碘酶活性降低，T4在外周脱碘生成T3途径变化，
T3形成减少， 出现低T3血症。 另外，颅脑损伤的患者， 自身机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌量增加， 抑制了外周T4转变为T3，出现血清FT3浓度降低， 而血清TT4浓度偏高。
对急性脑外伤以及急性脑卒中患者， 检测FT3、FT4及TSH的水平，对探讨急性脑损伤后， 患者病情及预后判断具有重要意义。有作者观察到急性颅脑外伤患者， 血清FT3、FT4、TSH和TT3浓度男女性别之间有显著差异(P<0.01)。男性患者在术中、术后即刻、术后24小时等时间点，血清FT3、TT3浓度依次降低， 血清FT4浓度也呈依次下降；而女性患者， 只有血清FT3递降； 术后血清FT4升高。
精神病 精神病患者血清FT3、FT4和TT3、TT4浓度一过性升高，尤其急性期患者， 升高更明显。 经治疗处理后1-2周内即可恢复正常，这是因为精神病发作期机体代谢紊乱引起短暂甲状腺功能亢进。而严重的精神病， 又可引起患者一过性的甲状腺激素分泌异常。
肾脏疾病 肾脏疾病患者， 由于肾脏功能障碍， 直接影响T4在外周血中转变为T3，导致血清T3水平降低，出现低T3综合征。慢性肾炎、尿毒症患者， 采用血液透析法治疗， 血清FT4浓度无明显差异，而TT4浓度明显降低。慢性肾功能不全患者血清FT4和FT3含量低于健康人(P<0.01）。肾脏疾病患者血清FT3和FT4浓度降低，可作为评估病情发展趋势和预后判断的重要指标之一。
心血管疾病 心功能衰竭患者， 血清FT4浓度无明显变化，但TT4浓度明显降低。 联合同步检测血清FT4、FT3、TT4、TT3以及TSH值，可作为肺心病患者病情监护的一种辅助指标。
7、判断妊娠妇女甲状腺功能
正常妊娠妇女血清FT4浓度不受妊娠时TBG增加的影响， FT4对妊娠妇女甲状腺功能判断显得更为重要。
而妊娠妇女血清FT4浓度是随孕程增加而变化， 其规律与TT3、TT4截然不同。
妊娠早期血清FT4浓度增高； 妊娠12周FT4浓度接近正常；
13-28周FT4浓度明显升高； 28-36周FT4浓度下降；
妊娠晚期血清FT4达到正常低限或低于正常，有的孕妇甚至可能出现低甲状腺激素血症。 一般在产后2个月，机体通过生理调节， 血清FT4逐渐恢复正常。
总之， FT4是一种具有真正生理活性的激素， 人体内FT4浓度不仅能反映机体甲状腺功能，而且机体其他器官和脏器的病变与FT4浓度的改变也密切相关。
因此， 测定FT4浓度，已成为诊断甲状腺疾病和了解非甲状腺疾病患者甲状腺功能的重要手段之一。